你确信你在用贝克认知疗法吗？——心理咨询师二级论文点评

【编者按】下面是一篇心理咨询师职业资格二级答辩论文，该论文尝试应用贝克认知疗法对求助者进行治疗，由于咨询师对贝克认知疗法理解不深刻，中间存在比较多偏差的地方。我们邀请认知疗法专家郭召良博士对这篇论文进行评点，帮助大家更好地理解认知疗法。

运用贝克认知疗法治疗的案例分析

摘要

本文通过对一例有交往障碍的女大学生求助者的咨询案例研究，结合咨询过程，运用贝克认知疗法对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了解释和分析，节选部分咨询过程说明了贝克认知疗法相关技术的使用和咨询效果评估的有关问题，最后结合该案例总结了作者对贝克认知疗法的应用体会。

个人资料

杜某，女，20岁，大学二年级学生，独生子。身高大约1.70左右，体态正常，无重大躯体疾病历史。家族无精神疾病史。家庭经济状况不好，母亲曾是小学老师，后父母一起经商，家庭和睦，无老人同住。

症状详情

存在交往障碍，不敢与他人交谈，害怕集体活动，更愿意独处，对此感到十分苦恼、且情绪低落。自己在努力解除，但由于一直无法摆脱胆怯希望借助帮助尽快解脱；学习和日常生活照常，但有些妨碍。未查出幻觉、妄想及其他思维障碍。情感时而高涨时而低落。自知力完整，求治欲望强烈。精神活动协调一致，个性比较内向。

个人自述

入学后曾与本宿舍一名同学（称为C）关系不错，这位同学家庭条件优异，各方面比较能干，性格活泼开朗人缘很好。后来由于两人观点分歧，产生争执，不欢而散，自己感到受到了伤害，慢慢不敢与其交往。大概是从进入大学军训过后开始，求助者称自己开始感到严重的不合群。宿舍的人都爱讨论买护肤品保养品，还时常约定好出去聚餐，自己家庭条件差又不好意思说出来，然后就受到了孤立。C家庭条件好且性格外向爱交朋友，并没有嫌弃求助者而是和她玩到了一起，但求助者很快就感觉到C有时候的言行是在刻意嘲讽她，让自己感到十分气愤。慢慢地，求助者觉得与周围的人都格格不入，没有共同话题，甚至害怕和他人交谈，养成了独来独往的习惯。

咨询过程

建立良好的咨询关系，在第一次咨询时，主要运用人本主义的咨询原则，让求助者体验到被理解、被关怀、被温暖，建立信任关系。

收集临床资料、评估问题之后，在第一次会谈结束时我向她简单介绍了贝克认知疗法的基本理论模型。并且帮助患者明了自己的情绪及行为障碍，简要概括出目前的问题，并且设立咨询的具体目标。

核心理念：我无能（消极）

中间信念：我必须要很有能力，大家才会尊重我

自动思维：消极看待自己，我不擅长交往，大家都看不起我。

行为目标：

1.学会找出自己的优点，并列明出来。

2.学会以温和的方式对待同学，而不是敌对的、情绪化的方式。

认知目标：

1.纠正“我不适合交往”“大家都看不起我”“我必须有很大的成就大家才愿意尊重我”等不合理信念。

她一直背负父母很强的期望，从小对自己要求很高，并且认为自己是一个很有能力的人，她认为一个人的价值取决于她的能力高低，这种认知假设使她产生了许多积极行为，努力学习，但也使她一旦受到挫折便会怀疑自己的能力，她到大学出现不合群现象、与朋友发生口角，让她产生“我一定是能力不够大家才不愿意和我交往，他们都看不起我”这种想法，一连串的负性自动想法频繁出现。

第二次咨询我们开始了这个具体工作，以下是第二次咨询中的对话节选：

咨（咨询师）：进入大学后你的主要感受是什么

杜（求助者）：我本以为大家都会很喜欢和我玩，至少也能寝室关系和睦吧，没想到会这样，真是太失败了！

咨：我能理解你的心情，那么你在初中或者高中有玩得比较好得朋友吗？

杜：别提了，当然有啦，以前我人缘可好了，但是到了大学大家也都生疏了，很少联系，这样下去我一直这个孤独，我不就完了吗？

咨：照你这么说，那内向的人就一辈子不敢去交朋友了，就活不下去了？

杜：那倒不是，他们也许习惯了自己一个人

咨：他们也都像你一样不开心吗？

杜：好像不都是

咨：这样看来，别人可以有失败的记录，是不是你就不能有？

杜：因为我以前从没失败过，人缘一直很好，这次是出生以来第一次出现这种情况，我感觉很懊恼。

咨：你是说你从没失败过，但能代表以后总是事事成功吗？能保证以后每做一件事都如你所愿吗？

杜：那倒不能……

咨：不如你所愿就会很沮丧吗？

杜：可能是这样的吧

咨：那比如说你想要天上的星星却摘不到，你也会觉得是你能力很差，也会很沮丧吗？

杜：那当然不会

咨：这也就是说，生活中不能如你所愿的事情会有很多，交朋友也是如此，现在虽然不能如你所愿，但不等于你就失败了。

杜：可是我尝试去和她们说话，她们对我的反应企却不强烈，好像不太愿意理我。

咨：如果大家都很听话是最好的了，遗憾的是，我们没有办法控制别人，但如果你通过改变自己对别人的态度，第*，可以使自己的感受好一些，第二，同学们有可能接受你而喜欢和你聊天。让我们做一个小练习，这个练习叫“合理情绪想象”，请闭上眼睛想象你在尝试和同学聊天、彼此争吵的情景。但，只让自己感到受挫，而没有生气、愤怒。

杜：人们不是凡事都会让着我，为我着想，再说我态度好像也有问题，我现在好像认识到了。

在多次咨询会谈后，让患者进行总结反思，并且布置行为目标、认知目标、情绪目标的作业：

发挥口齿伶俐、知识渊博的特长，在课堂上多反赌和发言，帮助她重新树立自信

分配她担任班级知识答疑者，让她在帮助同学的过程中学会与同学沟通

当受到同学冷落时，努力表现的仔细一些，而不是抑郁和愤怒

每天想自己的三个优点。

逐步纠正患者的不合理理念，首先一一克服负面自动思维，找出负面核心理念，并由患者自行反思该信念的不合理之处，引导患者建立新的积极的合理的核心信念，并要求她每天花时间强化这些合理信念，加以巩固：

即使我有一些缺点，犯一些错误，并不能说明我不好。

即使我现在没有朋友，但这不等于我将来交不到朋友。

一次交往失败并不能说明什么。

二、案例分析

在良好的信任关系中了解当事人存在的问题，对问题进行分析，发现很多情绪的困扰都来自于对周围环境和事物的非理性认知。于是决定采用了贝克认知疗法对杜某实施治疗。

在咨询中，对于她的每个问题，首先要致力于减轻其面对具体情境产生的过度情绪反应（如愤怒、抑郁、自我贬低、焦虑等），然后再与她一起分析讨论引起问题背后负面信念的核心是什么，以扩大咨询的影响，使之能从更高更抽象的层面上理解情绪反应的来由，有更多机会确立建设性的新观念。

为实现基本目标，咨询师首先把来访者的信念当做某种假设来进行探索，然后与来访者一起对假设进行逻辑性的考察并通过事实进行检验，用引导发现的方法帮助来访者了解他的情绪行为障碍，并转化为她的具体目标。

[专家点评]

1. 从个人自述和个人资料来看，求助者在与室友交往过程中由于家庭经济条件不好而存在明显的自卑心理。在自卑心理的驱使下，与室友的关系渐行渐远，这种心理也容易使得她比较容易把C同学的一些言行看做嘲讽而感到气愤。咨询师把该求助者的核心信念归纳为“我是无能的”是比较准确的。

2. 在中间信念层级上，有些缺失，完整的中间信念包括三个相互关联的部分：态度、假设和规则。态度部分：被人看不起是很糟糕的事情。假设部分：如果我有能力，就能赢得尊重，如果我得过且过，就会被人看不起。规则部分：我应该努力追求进步，让自己变得更有能力。

3. 咨询师在自动思维层级的把握上存在的问题比较多。按照认知疗法的ABC模型，我们需要确定引起消极情绪的场景，然后确定这个情形中的自动思维。从“个人自述”中，我们可以发现三个典型场景，我试着推测她的自动思维和观念，至于是否真的这样，还需要问她才知道：

场景一：室友讨论护肤品/营养品（A1）——女孩子不讨论学习，讨论这些东西太无聊了（B1）——厌烦（C1）+ 回避

场景二：室友邀约聚餐（A2）——我不如你们，没你们有钱（B2）——尴尬（C2）+回避

场景三：C同学的言语（A3）——不要以为你有钱，你就可以这样对待我，即使是好朋友也不应该这样（B3）——生气（C3）+回避

4. 咨询目标的制定上存在明显不足。首先认知疗法以改变认知为主，而贝克认知疗法按照由浅入深的原则，先改变自动思维，然后改变中间信念，最后改变核心信念。这在咨询师制定的认知目标中没有体现出来。在行为目标方面，由于求助者采取回避的方式，室友之间存在疏离，因此，行为目标应该是与室友增加接触，建立融洽的人际交往。咨询师对行为目标描述的两种内容其实是做法而不是目标。

5 . 第二次咨询对话中的问题比较多。就起对话内容来看，看起来不像是真实的。在这里就不一一分析了。仅就咨询师谈话的逻辑来看，与正规的认知治疗相比有两个很明显的问题：

第*个问题是对话模式不符合认知治疗模式。认知治疗有两个典型的对话模式，一种是明确自动思维的对话：认知治疗的问话逻辑是从情绪（C）开始，然后问情景是什么（A），当然也可能从情景开始，然后问情绪（C），接下来是提问求助者当时在想什么（B）的模式。第二种是矫正自动思维的对话模式。这种问话模式应该是引导求助者尝试一种新的观念（新B）之后，询问其情绪体验（新C），然后让来访者新旧比较，得出新的观念要比原来观念更好一些的结论。

第二个问题是最为根本的，认知治疗不是带着求助者兜圈子，最后突然得出一个结论，我们应该怎么样怎么做。认知治疗师在咨询的一开始就和求助者明确咨询的目标是改变观念和想法，而且所使用的技术和方法都是针对观念和想法的改变。这一切都是在求助者知晓目标且有意识配合的情形下展开的。

至于文章中的其他问题就不一一点评了。